«Специальность врача скорой помощи вымирает». Интервью с главврачом Краснодарской БСМП Николаем Босаком

28 апреля 1898 года в Москве при Сущевском и Сретенском полицейских участках впервые в России открылись две станции скорой помощи. На каждой было по одной карете, оснащенной медикаментами, инструментарием и перевязочным материалом. Выезжали на них врач, фельдшер и санитар.

За первые два месяца работы станций было выполнено 82 вызова. Сейчас в Краснодарскую городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи каждый месяц обращаются 27 тыс. человек, из которых госпитализируют каждого третьего.

К 120-летию скорой помощи в России Юга.ру поговорили с главврачом БСМП Николаем Босаком — о специфике работы и самых неожиданных поводах вызвать скорую.

Как вы сами попали на работу в скорую?

— На колесах я никогда не работал, я, по сути, врач стационара. До БСМП работал в крупной больнице, в которой было специализированное отделение легочных заболеваний. Я пришел в это отделение как студент на практику, когда учился в ординатуре. На третий день практики мне предложили работу. Ситуация, наверное, банальная — в коридоре человек упал в обморок, ну а я первый схватил фонендоскоп, тонометр, подбежал и постарался ему помочь. Оказался обморок, ничего страшного. Заведующий подошел ко мне на следующий день и предложил ставку. Конечно, я был счастлив. И остался в этой больнице на десять лет. Я наслаждался профессией, у меня были все возможности помогать людям. Мы часто говорим о сердце, о мозге, но очень редко о легких, а это очень интересный орган. Кроме того, легочные заболевания не терпят отлагательств, ведь удушье может произойти мгновенно. Это сформировало меня как врача, который настроен на скорую помощь. Потом в жизни был ряд изменений, административная работа, ну а потом я возглавил Краснодарскую больницу скорой медицинской помощи, и с тех пор работаю в этой системе.

В каких случаях человеку на самом деле нужно вызывать бригаду скорой помощи?

— Когда человеку плохо, когда у него болит в грудной клетке (то, что мы называем боль в сердце), когда у него кровотечение, когда человек теряет сознание или у него судороги, роды, ДТП, падение с высоты, тяжело дышать — это все поводы вызвать скорую помощь. Но я не могу рекомендовать звонить в скорую в тех случаях, когда у вас болит зуб или вы поранили палец, когда нарезали салат. И даже если у вас впервые заболело горло и поднялась температура до 37 градусов. Мы время от времени получаем такие вызовы. Это действительно может быть началом грозного заболевания, но вызывать скорую помощь в этом случае не стоит. Придите к врачу, обследуйтесь, начните лечение. И даже если у вас сильный кашель, скорая помощь вам не нужна.

Бывает много курьезных случаев. Например, когда мать с маленьким ребенком заходит в самолет, в этот момент очень шумно, и ребенок начинает плакать. И вот женщина вызвала скорую по этому поводу. Я понимаю, что это ситуация, когда люди паникуют, и ни в коем случае не хочу смотреть свысока на наших потенциальных пациентов или вообще на людей.

Наверное, самая частая ситуация — когда вызывают скорую помощь пожилым людям из-за высокого давления. Мы называем его гипертонической болезнью, и обычно ее очень легко снять. Если человек принимает все рекомендованные доктором лекарства, у него вообще не возникает необходимости ехать в больницу. На фоне явного стресса или изменения погоды бывает, что у человека стойкое давление 200. Да, что-то происходит, препараты перестали действовать. Это редко, но бывает. На этом фоне человеку тяжело дышать, у него появляется боль в грудной клетке, ощущение онемения руки и ноги, то есть признаки нарушения мозгового кровообращения. Конечно, это повод лечь в больницу. Но ведь очень многие хотят лечь и прокапаться по поводу давления. Нет такой волшебной капельницы! Это психология, ощущение, самоубеждение.

Во всем мире давно идет дискуссия о том, в каких случаях нужно вызывать скорую помощь, а когда лучше этого избежать. Поверьте, это проблема не только России, проблема и западная, в очень высокоразвитых странах мира об этом дискутируют. В нашем понимании самые продвинутые и социально ориентированные страны — скандинавские. Кажется, что у них нет никаких проблем. Мне доводилось общаться с врачами скорой помощи и парамедиками, которые работают в этих странах. Я спрашиваю: «Какая у вас самая большая проблема в скорой помощи?» Оказывается, скорую помощь вызывают по любому поводу. Они даже пошли на то, чтобы ввести плату за вызов скорой — в Финляндии берут один евро, чисто символическую плату, а в Швеции, кажется, 10 евро за каждый выезд. Это для населения незначительная сумма, но вызовов стало меньше, люди стали задумываться, прежде чем звонить.

А немцы активно продвигают у себя такую рекламу. На картинке изображены два автомобиля: «Мерседес» скорой помощи (типичный для немцев) и такси «Мерседес». И здесь же расписываются ситуации, в каких случаях надо вызывать скорую, а когда такси. Если у вас роды, если человек упал в обморок или лежит на земле, истекает кровью — вызывайте скорую. Если у вас сильный кашель, температура 37,5, болит спина уже седьмой день, то для вас есть машина такси, на которой вы приедете к доктору, и вас обследуют.

Начиная с какой температуры все-таки нужно вызывать скорую?

— Самый сложный вопрос. Температура — всего лишь сигнал о том, что в организме что-то не так. Это как сторожевой пес организма. Представьте, что вы отдыхаете дома вечером, смотрите фильм, а ваша собака лает — это повод проверить, что случилось на улице.

Высокая температура не опасна для взрослого человека. Но у детей до года и даже до пяти лет высокая температура может сопровождаться судорогами, а вот это уже опасно. У пожилых людей и у людей с такими сопутствующими серьезными заболеваниями, как сердечная недостаточность или заболевание легких, высокая температура может приводить к бреду и затуманиванию сознания, и это, наверное, повод вызвать скорую помощь. Но если у абсолютно здорового человека поднялась температура, то нужно позвонить доктору, объяснить симптомы и получить консультацию. Может быть, позвонить и в скорую помощь, чтобы объяснить симптомы. Диспетчеры обычно задают наводящие вопросы. Многие подходят к этому с пониманием, но многие говорят: «Не надо меня учить и расспрашивать, вы приезжайте — и все».

Наша задача — выяснить, стоит ли к вам выезжать или достаточно дать вам какую‑то рекомендацию. Чего хотят люди с температурой? Найти причину. Поверьте, очень сложно приехать к пациенту домой и быстро определить причину температуры или, как мы ее называем, лихорадки. Порой нужен рентген, анализ крови, консультация смежных специалистов, анализ мочи, может быть, УЗИ. Скорая помощь не обладает такими возможностями. Врач всего лишь разговаривает с пациентом, его возможности ограничены, и если возникают сомнения, человека везут в больницу.

Если мы говорим о детях и пожилых людях, то какая условная граница высокой температуры, после которой нужна скорая помощь?

— Ни один человек не скажет вам четкую границу, но я считаю, что температура выше 38,6, ближе к 39 —  это уже повод вызывать.

Есть ли какие-то универсальные рецепты, облегчающие состояние больного до приезда скорой?

— Сложно дать совет на все случаи, но самое главное — не паниковать, даже если вы увидели, что на улице человек упал в обморок или что-то случилось с вашим близким. Самая страшная болезнь на Земле — это паника. Нужно сразу вызвать бригаду скорой помощи и для начала знать, как это делается. Все привыкли, что с домашнего надо набирать «03», а как позвонить с мобильного? Набирайте «103». После этого положите больного удобно, откройте окно — важно, чтобы был доступ к свежему воздуху. Даже если у вас ребенок с высокой температурой, не надо его кутать!

Расскажите немного подробней, кого госпитализируют, а кого — нет?

— Вы не поверите, наверное, впервые мне задают такой вопрос, а он невероятно полезен для ответа. Очень многие воспринимают ситуацию, когда человека обследовали в приемном отделении и не положили в больницу, как личное оскорбление. Некоторые — как необходимость пожаловаться. Кто-то думает, что врачи вымогают. Поверьте, нас так учили в медицинском университете, так принято в медицинской среде, и мы пытаемся донести это до наших пациентов: есть показания к госпитализации и их отсутствие.

Что такое показания? В приемном отделении мы должны разобраться, будет ли жизни и здоровью пациента угрожать опасность, если его не положить в больницу? И если будет, то мы обязаны его положить и сделаем это вне зависимости от желания пациента, потому что это наш долг.

На основании исследований, проведенных в приемном отделении, мы можем прийти к выводу, что нет необходимости лежать в больнице и все лечение можно выполнить дома — пациенту не нужны уколы, капельницы, сложные дорогие таблетки, ингаляции, которые можно сделать только в больнице, ему не нужно наблюдение. Ведь не всегда боль в грудной клетке однозначно трактуется в первый час, что это сердце, там много нюансов. И если этого всего не нужно, мы не положим человека в больницу. Не потому, что у нас нет мест. Поверьте, ни один здравомыслящий врач, который будет дежурить в приемном отделении, никогда не скажет: «Мы вас не кладем, потому что у нас нет мест». Что это значит? У человека инсульт, его жизни угрожает опасность, а у нас нет мест — езжайте домой? Да ни в коем случае. Такого человека, да простят меня наши пациенты, и в коридор положим, найдем место.

Сколько всего работает специалистов в приемном отделении и сколько бригад в больнице?

— Каждый раз в Краснодаре выходит на дежурство от 60 до 65 бригад. Что касается больницы скорой помощи, тут посчитать количество специалистов просто невозможно. У нас есть и роддом, и неврология, и хирургия, терапия, детские отделения. Думаю, что вся дежурная смена, включающая врачей, медсестер, санитарок, которые работают круглосуточно в приемном отделении, — все вместе человек 70, а то и больше.

Сколько дней минимально и максимально пациенты проводят в больнице?

— Минимум сутки или меньше, а максимум — у нас сейчас вообще нет такого понятия. Были случаи, когда люди лежали с тяжелой пневмонией и 90, и 120 дней. В прошлом году был грипп, гораздо более серьезный, чем этой зимой, и несколько человек у нас лежали больше 100 дней. Причем очень долго они были на искусственной вентиляции легких. Ну а как иначе, если человека невозможно снять с искусственной вентиляции, то есть вы ее уберете — человек погибнет.

Другое дело, сколько человек должен проводить времени в приемном отделении до перехода в отделение, где его будут лечить и оказывать помощь. Позиция сейчас такая: оказывать помощь начинает скорая, врач в приемном отделении и в лечебном отделении — всего лишь продолжают. Во всем мире в больницах принимают людей не в том порядке, когда кто приехал, а исходя из состояния человека. Это называется принципом «красный, желтый, зеленый», и мы тоже стараемся ему следовать.

Например, первым пришел человек со сломанным пальцем, а потом привезли рожающую женщину. Кого первого принять? Все пациенты условно делятся на «красных» — их здоровью или жизни сейчас что-то угрожает, эти больные идут вне очереди. «Желтым» вроде ничего не угрожает прямо сейчас, но в чем-то может быть опасность, и их надо наблюдать и обследовать более интенсивно. «Зеленые» — которым ничего не угрожает. В Америке «зеленый» пациент может просидеть в приемной восемь часов — я не говорю, что это хорошо, нет. Но если человек пришел, и у него болит зуб, то это, конечно, неприятно, но ему дали парацетамол, и он может подождать. А ведь могут поступить люди с огнестрельными или ножевыми ранениями, травмами, полученными в ДТП, инфарктами или инсультами — и здесь работает принцип «красных, желтых, зеленых». «Зеленые» предъявляют самое большое количество жалоб. Я их прекрасно понимаю, хочется сразу прийти и быть принятым. Когда нет «красных» и «желтых» — пожалуйста, мы готовы.

А больше всего каких пациентов поступает?

— «Зеленых». Их больше 60%, а меньше всего «красных».

Есть ли «сезонность»? В какое время года или в какие дни поступает больше всего пациентов?

— Больше всего пациентов поступает зимой — грипп, простудные заболевания. Могу сказать по опыту, этот год — самый благополучный, который я вообще помню за всю практику. Можно скидывать это на особенно мягкую зиму, но мы все-таки верим в науку и вакцинацию. Насколько я знаю из отчетов Минздрава, в этом году был беспрецедентный масштаб вакцинации, и нам удалось избежать такого количества заболеваний гриппом, какое было в прошлом и позапрошлом году.

А праздники?

— Праздники — особая тема. Адские ночи для скорой помощи — с пятницы на субботу и с субботы на воскресенье. В это время поступает больше всего «желтых» и «красных» и ночных СМС-сообщений на мой номер о том, что что-то случилось. Это продолжение ужасного поведения людей, которые перебрали после трудовой недели. Еще мы всегда ожидаем майские праздники. Дети выходят в парки, катаются на велосипедах, роликах, скейтах — и в итоге мы получаем полный приемный покой с легкими переломами, ссадинами, ударами головой об асфальт и так далее. И всегда мы переживаем, как пройдут первые недели июня. У детей заканчивается школа, они остаются без хорошего присмотра, потому что родители работают. Они ищут приключения и, как правило, находят. Потом родители вспоминают, начинают их как-то организовывать, и дети разъезжаются по бабушкам и дедушкам и лагерям.

Врачи скорой помощи выезжают на все соревнования по краю, расскажите немного об этом.

— Мы столкнулись с этим, когда в 2012 году начались мероприятия, связанные с Олимпиадой в Сочи, и после, на различных международных соревнованиях — «Формула-1», футбольные и регбийные матчи. Ничего подобного в нашей практике не было, и этот опыт стал откровением. На любые спортивные мероприятия в первую очередь приглашают врачей скорой помощи или фельдшеров, анестезиологов, реаниматологов. На стадион выезжает бригада из 200 специалистов, а бывает, и больше. Обязательно приезжают наши коллеги из тех стран, с которыми идут соревнования, и это здорово подтягивает наш уровень тоже. Все действия доводятся до автоматизма.

Как вы считаете, почему люди ведут себя агрессивно по отношению к врачам скорой?

— К врачам скорой помощи чаще всего возникает агрессия, потому что они долго ехали. Поверьте, в этом не только наша вина. Если кто-то думает, что мы лежим на топчанах и плюем в потолок, то знайте: это не так. В таких крупных городах, как Краснодар и Сочи, некогда заехать на подстанцию, получают вызов с колес. Ты только выходишь из дома, уже тебе пришел вызов. Нет возможности заехать и попить чай.

Наш город далек от идеала в плане пробок, и сейчас нам действительно сложно. Больница скорой помощи и краевая больница находятся в таком месте, где буквально стоит движение. А это крупные больницы, которые берут на себя 75–80% потока экстренных больных. Вторая краевая тоже не в идеальном состоянии — постоянно закрыт Западный обход, сложности на Красных Партизан. Мы применяем все усилия и возможности, но не все так, как хотелось бы. И получается, что врач приехал на вызов и готов помочь, а на него сначала выливается весь негатив и агрессия. И чего вы добились? Выпустили пар, но каково теперь врачу, как ему продолжать работать? Это непросто психологически. Давайте просто цинично предположим, что врач — это боевая единица. Вы вывели его из строя, и следующая скорая будет ехать еще дольше.

Вообще, какая специфика работы врача скорой помощи? Будущие специалисты учатся именно на эту специальность? Как сюда попадают?

— Специальность врача скорой помощи вымирает, и я не могу сказать, что это плохо. Именно врачи скорой помощи в течение нескольких лет уйдут со сцены — останутся фельдшеры. Кто такой фельдшер? Это человек со средним медицинским образованием, знания которого немного больше, чем у медсестры или медбрата. Эти люди нацелены на оказание экстренной медицинской помощи. Во всем мире их называют парамедиками.

Вы не найдете в развитых странах мира врачей, которые бы выезжали домой к пациенту. Почему? Вот я врач, у меня есть опыт, я приеду к пациенту с фонендоскопом, глюкометром и со своими мозгами. Окончательно полный диагноз я не всегда поставлю. Мне нужна больница с рентгеном, компьютерными томографами, лабораторией, ультразвуковыми исследованиями, помощью коллег, эндоскопическими исследованиями. Зачем учить врача столько лет, чтобы он ездил туда-сюда на скорой без возможности применить свои знания? Во всем мире с экстренными вызовами очень хорошо справляются парамедики и фельдшеры. И, поверьте, они порой лучше врача владеют навыками мануальными, то есть поставить катетер, сделать внутривенную инъекцию, предпринять какие-то действия жизнеспасающего характера. А врачей скорой помощи надо высадить из машин и перевести в приемное отделение — это мое мнение.

И вот когда фельдшеры привезли к вам человека с непонятным диагнозом, тут нужно проявить все ваше искусство врача, ваши мозги, опыт, и в вашем распоряжении все оборудование, какое есть в больнице. По факту у нас еще не так, но тенденция в этом направлении. Я считаю, что будущее все-таки за фельдшерами в машинах скорой помощи.